TỜ KHAI Y TẾ

 
Đối tượng:
Điện thoại:
Họ tên:

Địa chỉ:
Đang điều trị tại khoa:
Thân nhân của bé:
Phòng:

Trong vòng 14 ngày qua, Ông/Bà có: 
1. Về/đến từ nước ngoài, vùng có dịch? *

2. Tiếp xúc gần với người bệnh/nghi ngờ Covid-19? *

3. Trở về từ Đà Nẵng, Hà Nội, Hải Dương, Bắc Giang, Quảng Trị, Quảng Nam? *

Trong vòng 7 ngày qua, Ông/Bà có: 
1. Sốt *

2. Ho *

3. Khó thở *