TỜ KHAI Y TẾ

Họ tên:
Giới tính: Điện thoại:
Ngày tháng năm sinh:
Địa chỉ hiện nay:

Trong vòng 14 ngày qua : 
1. Anh/Chị có đến/qua/ở/về từ quốc gia/vùng lãnh thổ khác không?

2. Anh/Chị có đến/ở/về từ ổ dịch đang lưu hành tại Việt Nam ko?

3. Anh/Chị có tiếp xúc/chăm sóc ca bệnh hoặc nghi ngờ COVID-19 không?

4. Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không?
Triệu chứng Không Triệu chứng Không
- Sốt - Đau họng
- Ho - Đột ngột mất hoặc thay đổi khứu giác
- Khó thở - Đột ngột mất hoặc thay đổi vị giác